fiche sanitaire de liaison

SOMMAIRE site des EEDF d'Ivry sur Seine

	MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l’Action Sociale et des familles
FICHE SANITAIRE DE LIAISON		1 - ENFANT
		NOM :
		PrÉnom :
		DATE DE NAISSANCE :
		FILLE q Garçon q

DATES ET LIEU DU SÉJOUR

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L’ENFANT;

ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.

2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).

VACCINS OBLIGATOIRES	oui	non	DATES DES DERNIERS RAPPELS	VACCINS RECOMMANDÉS	DATES
Diphtérie				Hépatite B
Tétanos				Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite				Coqueluche
Ou Dt polio				Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG

Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication

Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication

3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT

L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui q non q

Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L’Enfant A-t-il Déjà EU LES MALADIES SUIVANTES

OUI

NON

RUBÉOLE

OUI

NON

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ

OUI

NON

VARICELLE

OUI

NON

ANGINE

OUI

NON

SCARLATINE

OUI

NON

COQUELUCHE

OUI

NON

OREILLONS

OUI

NON

ROUGEOLE

OUI

NON

OTITE

ALLERGIES : ASTHME oui q non q MEDICAMENTEUSE oui q non q

ALIMENTAIRES oui q non q Autres……………………………………

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

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INDIQUEZ CI-APRÈS :

LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION)

EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS Á PRENDRE.

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4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES,DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES,

DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC … PRÉCISEZ.

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5 – RESPONSABLE DE L’ENFANT

NOM ………………………………..……………………..… PRÉNOM ………………………..…………………..….

ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR) ………………………………………………………………………………………………….

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TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ………………………….. BUREAU ……………….………………………………...

NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULATIF)……………..…………………………………………………………….

Je soussigné ………………………………………………………………. responsable légal de l’enfant,

déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, e cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

Date : Signature :

A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR DU A L’Attention DES FAMILLES

COORDONNÉES DE L’ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

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OBSERVATIONS

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