FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR L’INSCRIPTION AU

DIPLÔME D’IMAGERIE MÉDICO-LÉGALE
DE L’UNIVERSITE PARIS DESCARTES

MERCI D'IMPRIMER ET DE COMPLETER LISIBLEMENT
(CAPITALES D’IMPRIMERIE) LES RUBRIQUES SUIVANTES :

Madame                O                        Mademoiselle           O                Monsieur       O
Nom patronymique :……………………………….. Nom de jeune fille :………………………………………….
Prénoms :……………………………………………………………………….  Nationalité :……………………………….

Informations d’adressage  Adresse électronique :………………………….@.................……….

bâtiment, complément :…………………………………………………………………………………………………….

Rue : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Commune :…………………………………………………………………………………………………………………………

Code Postal:………………………………………… Bureau distributeur:…………………………………………..

Pays :………………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone fixe :………………………………………………… portable :……………………………………………

Situation professionnelle

Radiologue  O   Médecin légiste O    En cours de DES  O    Dentiste  O       Autre O

Magistrat    O          Avocat      O              Études juridiques          O          

Médecin expert sur une liste de cour d’appel : O    laquelle :…………………………………………..

Spécialité :………………………………………………………… Date d’inscription sur la liste:

Motivation de la demande