Téléradiologie 2005 : des évolutions juridiques
récentes en télémédecine
Dr Vincent HAZEBROUCQ, MCU-PH de radiologie,
AP-HP (Direction de la Politique médicale) et directeur du DU d’imagerie
médicolégale de l’Université Paris 5
vincent.hazebroucq@univ-paris5.fr
Depuis la précédente chronique
consacrée à ces sujets (SRH-Info, premier trimestre 2003) plusieurs évolutions juridiques
d’importance sont intervenues pour favoriser le développement de la
télémédecine.
Parallèlement, les contraintes
fonctionnelles et démographiques devenant de plus en plus lourdes sur la
radiologie des hôpitaux publics, et singulièrement de ceux qui disposent d’un
SAU, les réflexions s’intensifient sur l’intérêt et l’éventualité de la création
de centres de télédiagnostic destinés à résoudre la quadrature du cercle de la
permanence radiologique sur l’ensemble du territoire national.
Alors qu’une nouvelle refonte de
la réorganisation des structures d’accueil des urgences se profile, faisant une
large part à l’organisation en réseaux et pour l’instant sans accorder
suffisamment de considération aux problèmes d’imagerie, il semble utile de faire
un nouveau point d’étape sur la téléradiologie & le télédiagnostic et de
rappeler les principes médico-légaux et déontologiques devant guider nos
réflexions.
Les évolutions
juridiques favorables à la télémédecine et à la téléradiologie
À la suite d’un important travail de fond de l’Office
parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques,
le Parlement a intégré dans la loi n°2004-810 du 13 août 2004, relative à
l’assurance maladie, plusieurs dispositions destinées à définir légalement la
télémédecine,
à l’inscrire dans la planification des soins
et à légaliser les prescriptions à distance.
Cette loi ouvre également la
possibilité d’autoriser par décret l’utilisation d’un identifiant médical unifié
(numéro INSEE ou autre),
affirme clairement l’interdiction de la commercialisation des données de santé
nominatives, afin de protéger la télémédecine de la marchandisation des données
(Article 4), et confie à la Haute Autorité de Santé le soin d’établir des règles
de bonnes pratiques et la certification des sites informatiques de santé ainsi
que des logiciels d’aide à la prescription médicale
(Article 35).
Par ailleurs, dans la perspective ouverte par le Doyen Yvon
BERLAND dans son rapport au Ministre de la santé sur la « Coopération des
professions de santé : le transfert de tâches et de compétences », comme
solution partielle aux problèmes démographiques de certaines professions
médicales, il est désormais possible légalement, et pour l’instant à titre
expérimental, d’expérimenter des transferts et délégations de compétences entre
médecins et paramédicaux, notamment manipulateurs d’électroradiologie.
Toutefois, aucune de ces expérimentations ne concernent actuellement la
téléradiologie.
Malgré ces salutaires évolutions législatives et
réglementaires, certaines interrogations subsistent, notamment
-
sur la nécessaire définition légale du lieu d’un acte de télémédecine :
l’acte est-il réputé se passer à l’endroit du patient (le ‘télémédecin’
se déplaçant virtuellement auprès de lui) ou au contraire au lieu d’exercice
habituel du médecin (en considérant cette fois que c’est le patient qui se
déplace virtuellement chez le médecin). La dernière solution semble nettement
préférable pour simplifier les questions complexes de conditions d’exercice
légal de la médecine, de la compétence des tribunaux ou de la réglementation
applicable.
-
Sur le mode de rémunération des actes de télémédecine : s’il importe
d’éviter de recréer les conditions d’un compérage débridé, il faut que
l’investissement technologique nécessaire à la fois dans le service qui demande
des avis et dans le centre de télédiagnostic soit amortissable dans des délais
compatibles avec le rythme soutenu des évolutions technologiques sous peine
d’aboutir à une obsolescence dangereuse. Il faut en outre prendre en
considération la rémunération des ressources humaines nécessaires au
fonctionnement quotidien et à l’organisation de ces systèmes (réalisation des
examens, surveillance à distance, interprétation, mais aussi stockage et mise à
disposition des examens, coordination du réseau, contrôle de qualité de son
fonctionnement…) La Dotation nationale des réseaux pourrait être une partie de
solution, à la condition que les comités régionaux des réseaux ne considèrent
pas que des réseaux majoritairement voire exclusivement hospitaliers ne sont pas
de leur ressort. Une inscription des actes de télémédecine dans la nouvelle
classification commune des actes médicaux semble à court terme indispensable.
Note d'actualisation 2009:
L’article 78
de la loi HPST a donné à la télémédecine une définition plus complète insérée
dans la partie législative du Code de la santé publique, et abrogé l'artcile 32
de la loi de 2004. Cette définition de 2009 est cependant hautement critiquable
car elle ne précise plus, contrairement à la précéente, que s’agissant d’un acte
médical, la télémédecine doit se faire dans le respect de la déontologie
médicale, qu’elle doit être réalisée sous la direction et la responsabilité d’un
membre d’une profession médicale, et qu’elle nécessite des moyens de
communications appropriés à l’acte effectué. Elle ouvre donc la porte à des
solutions de ‘télémédecine low-cost’, ce qui n’était pourtant pas le but
revendiqué par ses rédacteurs. Parfois aussi en matière législative, le mieux
est l’ennemi du bien…
Applications pratiques de ces
évolutions législatives à la téléradiologie
Considérant la difficulté, voire l’impossibilité financière
et démographique, d’entretenir durablement la présence permanente de
radiologistes dans certaines structures radiologique de proximité situées dans
des zones rurales reculées ou dans des endroits isolés pour diverses raisons
(par exemple les prisons) deux scénarios de la téléradiologie et du
télédiagnostic peuvent se concevoir :
- le premier serait de considérer qu’il faudrait (?) (a)
autonomiser les manipulateurs d’électroradiologie pour qu’ils puissent
travailler indépendamment de tout médecin, sauf lorsqu’une injection de produit
de contraste pourrait nécessiter l’assistance d’un médecin local dans
l’éventualité d’une réaction indésirable et (b) équiper ces structures
radiologiques de dispositifs permettant la transmission des images et leur
interprétation à distance dans des centres de téléradiologie établis en limitant
le rôle et la responsabilité du téléradiologiste à l’interprétation des images ;
- le second, plus conforme à l’enseignement de nos maîtres,
aux principes traditionnels de la déontologie médicale, ainsi qu’à l’esprit de
la loi du 13 août 2004 et notamment à son article 32, est d’exiger que les
structures téléradiologiques soient équipées de dispositifs techniques élaborés,
comportant en plus des matériels destinés à transmettre les images, d’une
solution de visioconférence voire d’outils de contrôle à distance des
appareillages,
permettant au téléradiologiste de garder au maximum le contrôle et la
responsabilité de son acte d’imagerie, depuis la vérification du bien fondé des
indications des examens au vu des renseignements cliniques, de contrôler à
distance le travail du manipulateur et les consignes de radioprotection, et au
besoin d’avoir une conversation avec le patient et ou le médecin demandeur pour
la suite à donner à l’examen, puis d’interpréter rapidement l’examen, et enfin
de participer à distance à des téléconférences multidisciplinaires, utiles à la
fois pour la prise en charge des patients et pour la formation continue des
professionnels de santé.
La technologie rend ce second scénario parfaitement
réaliste, même si les outils déployés jusqu’ici ont surtout été axés sur le
premier, les stations de téléradiologie ayant initialement été conçues non pas
pour un véritable télédiagnostic à distance mais pour permettre d’obtenir un
second avis (téléconsultation et téléexpertise).
Leurs tentatives d’utilisation pour suppléer l’absence
locale de radiologiste est donc une dérive qu’il faut éviter sous peine de
restreindre le radiologue à un lecteur d’images à distance, de sacrifier la
nécessaire prise en compte du contact clinique et du contrôle des indications
d’examens, exigés notamment par les directives européennes de radioprotection.
Il est fort à parier que dans la première hypothèse, on
observerait une démultiplication des ‘examens parapluies’ demandés sur le
prétexte de considérations médico-légales mal comprises, et d’autant plus
facilement obtenus qu’il n’y aurait plus de radiologiste susceptible de s’y
opposer ; au contraire, dans ce scénario du pire, une structure téléradiologique
aurait tout intérêt à augmenter son volume d’affaires…
Le
lecteur aura compris qu’il ne faudrait pas conclure à tort de l’existence d’une
querelle qui opposerait les 'modernes'
(= les tenants de la téléradiologie) aux 'classiques' (
assimilés à des conservateurs d’une
radiologie de Grand-Papa et prétendument opposés à tout progrès technologique).
En réalité, la
modernité est précisément dans le camp de la défense des bonnes pratiques
professionnelles traditionnelles de notre métier, grâce à l’emploi d’outils
technologiques adaptés et les plus aboutis, alors que ce sont les
limitations d’outils désuets qui imposeraient des compromis néfastes à la
qualité, proches de la compromission et de l’abdication des responsabilités qui
justifient notre place de spécialistes de l’imagerie auprès des spécialistes
cliniciens, médecins ou chirurgiens.
Aspects déontologiques et
bonnes pratiques cliniques en téléradiologie
Dès 1996, le professeur GLORION soulignait que « L'acte
médical comporte deux acteurs, le patient et le médecin. Le colloque singulier,
l'examen clinique, le dialogue interactif ont constitué, de longue date, les
bases de l'exercice médical empreint d'humanisme. C'est pourquoi, l'éloignement
de l'un par rapport à l'autre peut induire des conséquences, certaines
bénéfiques, les autres dommageables, dont il est nécessaire d'étudier et
d'apprécier les mérites comme les inconvénients : diminution ou restriction de
la relation médecin - malade, perte ou gain de confiance vis-à-vis de cette
pratique nouvelle, responsabilité personnelle des médecins utilisateurs, respect
du secret professionnel et de la confidentialité des donnés échangées ou mises
en commun. ».
De nombreuses réunions et colloques consacrés depuis à ce
sujet ont établi que la télémédecine est parfaitement légitime - sinon
obligatoire en raison de l’obligation de moyens
et de l’accessibilité pratique de tels outils - lorsque certaines conditions
sont respectées :
- s’il s’agit de faciliter l’obtention par un médecin de
l’avis d’un confrère plus spécialisé ou plus éclairé :
la téléconsultation est la version moderne de cette ‘consultation’
décrite dès le premier Règlement de déontologie médical français publié
par la CSMF en 1936 ;
signalons, au passage ; que le Code de déontologie des médecins est désormais
intégré dans le Code de la Santé publique (CSP) aux articles R. 4127-1 à -112 de
sa partie réglementaire.
- si elle ne remplace pas sans raison valable un acte
médical classique ; elle ne saurait aucunement constituer un alibi pour
dépasser sa compétence ni sa qualification.
Ainsi le radiologiste qui sait ne pas maîtriser convenablement un acte ne
devrait pas l’entreprendre) au prétexte qu’il pourra transmettre les images et
obtenir un avis ; en dehors d’une réelle urgence, il serait préférable
d’adresser le patient chez un confrère plus adapté.
- si elle fragilise pas sans raison valable les droits
classiques du patient :
* Au choix de son télémédecin ;
Cette préoccupation justifie un souci de préférence pour des outils de
téléradiologie organisés en « réseau maillé » permettant de choisir le
téléconsultant, plutôt qu’une organisation étoilée centripète (figure de
droite du schéma ci dessous) qui imposerait techniquement le recours à un centre
unique de télédiagnostic, par exemple régional. Certaines applications de
téléradiologie méritent actuellement ce reproche.
Figure 1 : trois types
d’organisation de réseaux : les deux de gauche sont maillés, le troisième est
organisé en étoile avec un centre qui est le seul susceptible de donner des avis
à un service de la périphérie
* Á l’information du patient sur les actes pratiqués :
le patient doit, autant que possible être informé et même consulté sur le
souhait du praticien de demander un avis par téléradiologie. L’urgence est
évidemment une circonstance qui peut justifier une entorse à cette nécessité,
légalement réaffirmée par la loi du 4 mars 2002.
* Au secret professionnel et à la protection de sa
vie privée :
en pratique, avant de transmettre une information nominative, la première
question à se poser est la possibilité de l’anonymiser si cela ne risque
aucunement de nuire à la sécurité des avis. Il faut ensuite vérifier que le
patient ne s’oppose pas à cette transmission de données le concernant.
* Á la qualité des soins : comme souligné
ci-dessus, l’utilisation d’un outil de télédiagnostic doit apporter un surcroît
de qualité au patient et non tenter de justifier une radiologie au rabais. Par
ailleurs, un radiologiste ne devrait pas accepter de donner à distance un avis
sur un examen qu’il aurait considéré comme insuffisant s’il lui était
directement présenté sur place
* Á la réparation d’un éventuel dommage résultant
d’une faute médicale ou d ’une défaillance du système de télémédecine
(responsabilité indemnitaire, civile ou administrative selon le cadre libéral ou
public de la structure médicale qui donne un avis).
Sur le principe, le fait de donner un avis directement ou à distance ne devrait
pas modifier le principe traditionnel de la responsabilité médicale : lors des
actes partagés, il n’y a pas de partage de la responsabilité, mais un cumul des
responsabilités de chacun des intervenants. Par ailleurs, en car de déficience
technique responsable d’un dommage au patient, la responsabilité du fournisseur
du service ou du matériel de télétransmission pourrait être mise en cause.
- si elle ne perturbe pas profondément les devoirs
généraux du médecin envers son patient ni ses collègues.
* Quelle est, au fond, la
nature de la relation entre le patient et son télémédecin ? Comment éviter aux
soins de pâtir d’une virtualisation mutuelle du patient et de son
téléradiologue ? Comment, en l’absence d’échanges interactifs, de type
visioconférences, p.ex., le téléradiologue, devenu abstrait pour le
patient et le clinicien, pourrait-t-il continuer à revendiquer une place de
clinicien dans l’équipe médicale et ne pas devenir un simple technicien ?
* La télémédecine ne doit pas
exacerber la concurrence et favoriser le braconnage médical,
comme cela a été dénoncé aux USA notamment en Floride, où une entreprise de
téléradiologie proposait aux cliniques de rompre les contrats noués avec les
groupes radiologiques locaux, en cassant les prix…
* La télémédecine ne doit pas
faire oublier le devoir d’économie qui limite le médecin à ce qui est
strictement nécessaire à la qualité des soins
Réflexions prospectives
Il conviendra même de se demander régulièrement si le
développement des outils de télémédecine ne pourra pas, lorsqu’ils seront
devenus ubiquitaires, créer de nouvelles obligations dans le fonctionnement de
nos services et cabinets de radiologie : À terme, la disponibilité du DMP et la
possibilité d’accéder sans frais et immédiatement aux examens d’imagerie
antérieur pourraient conduire à proposer :
- Une consultation systématique du dossier complet pour
le contrôle de l’indication d’un nouvel examen : il n’est pas rare que la
réponse à une question formulée par le clinicien demandeur soit déjà présente
dans les examens d’imagerie antérieurement réalisés, que le clinicien ait ou non
connaissance de l’existence de ces examens.
- L'interprétation comparative obligatoire avec les
anciennes radiographies ; nous préconisons régulièrement aux patients de
nous rapporter les anciens examens, mais en pratique ceux-ci ne sont pas souvent
disponibles. Le développement des réseaux d’images, des systèmes d’information
radiologiques (SIR) laisse présager de la possibilité d’un préchargement (ou
prefetching) des images des examens antérieurs lors de la prise de
rendez-vous ou de l’inscription d’un patient pour un nouvel examen, de sorte
qu’il soit disponible sans délai pour une interprétation comparative et que la
technique de réalisation du nouvel examen puisse au besoin être adaptée ou
complétée pour faciliter cette comparaison.
- La double lecture radiologique: à partir du moment
où l’intérêt de la double lecture est largement démontré pour les examens de
dépistage, la question peut se poser d’un intérêt de la systématiser à toute
interprétation radiologique. La téléradiologie peut en être un moyen. Une limite
de cette pratique est évidemment celle des ressources humaines et financières
que cela nécessiterait. Seule une évaluation médico-économique rigoureuse
permettrait de vérifier que le jeu vaut bien la chandelle.
- Des adaptations encore plus drastiques de la pratique
radiologique surviendront sans doute, prévisibles ou non, comme par exemple une
systématisation de la pratique du tri au fil de l’eau des examens, pour
l’interprétation immédiate et solitaire des examens les plus simples à
interpréter, et la mise de côté pour une interprétation différée et collective
de tous ceux qui n’ont pas pu être interprété « à la minute ». Cette
organisation prônée depuis plus d’une dizaine d’années en anatomo-pathologie
et appliquée dans certaines grosses structures de ville, pour des raison de
rentabilité du temps médecin, sera peut-être une réponse à l’accélération de la
cadence des imageurs modernes…
Au total, la téléradiologie - comme tout outil- ne
devient une solution que si on la couple à une organisation adaptée.
À défaut elle ne résout rien et risque même d’aggraver
les dérives d’une gestion défaillante ou carentielle. Il ne faut pas idéaliser
l’innovation technologique ni être pusillanime devant elle. Ce n’est pas la
seule disponibilité des technologies de l’information et de la communication qui
nous feront glisser, comme le redoute Kathy KINCADE,
d’une ‘Profession de gentlemen’ vers un système de gros cabinets de groupe et de
compagnies commerciales de télémédecine, à l’instar des grands groupes d’avocats
états-uniens employant plusieurs centaines d’avocats.
Il est clair qu’à se focaliser sur les évolutions
technologiques sans prendre en considération leurs impacts éthiques et déontologiques,
nous risquerions de nous réveiller un jour dans le « meilleur des mondes ».