Limites de l'échographie obstétricale

Une échographie obstétricale normale ne veut pas dire que l'enfant à la naissance sera toujours normale car l'examen échographique ne permet pas toujours de diagnostiquer toutes les anomalies morphologiques, et elle est incapable de mettre en évidence les anomalies fonctionnelles des organes étudiés surtout s'ils sont morphologiquement normaux.

L'exploration échographique est basée sur le principe d'émission des ultrasons par une sonde, ces ultrasons vont pénétrer dans l'organe à explorer, puis par plusieurs phénomènes physiques, et en particulier la réflexion, une partie de ces ultrasons vont revenir à la sonde qui va les transformer en signaux électriques, ces signaux, une fois traités par l'appareil d'échographie vont apparaître sur l'écran et sur les clichés échogrphiques en forme d'images, mais bien sur, elles ne sont pas des photographies en noir - blanc ou en couleurs de l'organes étudiés ; elles ne sont que les ombres de cet organe et l'échographie, en vérité,  est une étude des ombres. Ce qui dit des ombres il peut dire qu'il y a de temps en temps des points d'ombres invisibles ou d'interprétation impossible, ce qui explique que l'on ne peut pas voir tout à l'échographie et qu'une échographie fœtale normale n'est pas toujours égale à un enfant normal.
 

Toutes les études mondiales montrent que l'échographie obstétricale ne détecte que : 60 % des malformations fœtales et 75 % des fœtus atteints par la trisomie 21.

Quand et pourquoi les échographies obstétricales sont réalisées

Les explorations échographiques que l'on peut effectuées pendant la grossesse sont les suivantes :

• L'échographie du premier trimestre de la grossesse
  • Date de réalisation :
    • si la grossesse se déroule normalement cette échographie est habituellement pratiquée entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée.
    • mais chez certaines femmes elle doit être pratiquée plus précocement, et si nécessaire à plusieurs reprises :
      • si la grossesse est associée à des symptômes inhabituels (métrorragie ; douleur abdominale et/ou pelvienne ; troubles digestifs très prononcés ; malaises...) ;
      • chez certaines femmes présentant des antécédents particuliers (grossesse extra-utérine ; avortements répétitifs précoces ; grossesse survenant spontanément ou par PMA chez des couples présentant une stérilité...).
  • Cette échographie permet de
    • S'assurer de la présence de la grossesse ;
    • Localiser la grossesse (intra-utérine ou extra-utérine) ;
    • Étudier de la vitalité de l'embryon ou du fœtus ;
    • Dater le début de la grossesse. Pour cette datation, l'échographiste utilise plusieurs mesures en fonction de l'âge de la grossesse :
      • entre 4,5 et 7 semaines d'aménorrhée il mesure la longueur maximale du sac gestationnel (le sac contenant la grossesse)
      • entre 7 et 12 semaines d'aménorrhée il mesure la longueur cranio-caudale ; le degré de précision avec cette mesure est de l'ordre de + 3 jours ;
      • entre 12 et 20 semaines d'aménorrhée il utilise les mesures biométriques suivantes :
        • BIP : diamètre bipariétal ;
        • DAT : diamètre abdominale transverse ;
        • LF : longueur fémorale
        • Ces mesures, à ce terme de la grossesse donnent le terme avec une précision de + une semaine
      • entre 20 et 24 semaines d'aménorrhée il utilise en particulier la LF qui donne (après corrélation avec les autres mesures) le terme avec un précision de + une semaine
      • après 24 semaines d'aménorrhée l'échographie n'est pas capable de déterminer le terme avec une bonne précision (précision de l'ordre de + deux semaines).
    • Détecter les grossesses multiples. Si une grossesse multiple est mise en évidence, l'étude échographique des membranes qui séparent les cavités amniotiques permet de préciser la chorionicité ;
    • Mettre en évidence certaines anomalies détectables à ce terme de grossesse comme (les grossesses môlaires ; les anomalies majeures comme l'anencéphalie, hygroma cervical...) ;
    • Si l'échographie est réellement pratiquée entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée l'échographiste mesure la clarté nucale dans le cadre du dépistage précoce de certaines anomalies chromosomiques fœtales (en particulier la trisomie 21) ; cette mesure permet à elle seule de dépister seulement 70% des trisomie 21, donc 30 % des fœtus trisomiques 21 ont une épaisseur de clarté nucale normale.

   

• L'échographie du deuxième trimestre de la grossesse (échographie morphologique) :
• Réalisée habituellement entre 22 et 24 semaines d'aménorrhée
• Elle permet de :
  • Évaluer la croissance fœtale ; pour cela certains mesures sont réalisées sur le fœtus, en particulier :
    • au niveau du pôle céphalique
      • BIP : diamètre bipariétal
      • PC : périmètre céphalique
      • d'autres mesures sont pratiquées dans un but de mettre en évidence des anomalies morphologiques fœtales :
        • DFO : diamètre front-occipital
        • DIO : diamètre inter-orbitaire externe, interne et moyen
        • largeur du cervelet fœtal
        • largeur du carrefour ventriculaire
    • au niveau l'abdomen fœtal :
      • DAT : diamètre abdominal transverse
      • PA : périmètre abdominal
    • Au niveau des extrémités
      • LF : longueur fémorale
      • d'autres mesures peuvent être effectuées si l'échographiste prouve la nécessité (mesure de la longueur du pied, longueur de l'humérus, du radius-cubitus et du tibia-péroné.
  • Réaliser une étude morphologique approfondie dans le but de mettre en évidence de certaines anomalies morphologiques physiques détectables par l'échographie  en sachant que :
    • seulement 86 % des malformations du cerveau et de la moelle épinière sont détectables par l'échographie ;
    • seulement 42 % des malformations graves du cœur sont détectables à l'échographie ;
    • seulement 25 % des fente labiales (bec de lièvre) sont détectables par l'échographie ;
    • seulement 85 % des malformations graves des reins et de la vessie sont détectables par l'échographie ;
    • seulement 67 % d'absences complètes d'un membre sont détectables par l'échographie ;
    • et que le taux de dépistage global par échographie des malformations fœtales est de l'ordre de 60 %.
  • Mettre en évidence des petites anomalies morphologiques fœtales mineures (petits marqueurs) qui peuvent conduire à la réalisation de l'étude du caryotype fœtal et de diagnostiquer la trisomie 21. Mais la recherche de ces signes ne permet de diagnostiquer que 75 % des cas de la trisomie 21, même si ce dépistage a été réalisé par les meilleurs échographistes et en utilisant les meilleurs appareils d'échographie ; donc il existe des fœtus atteints par la trisomie 21 avec une échographie morphologique normale (un trisomique sur quatre).
  • Étudier la mobilité fœtale
  • Étudier les annexes fœtales
    • placenta : épaisseur, échostructure et niveau d'insertion
    • liquide amniotique : volume.
  • Certains mesurent systématiquement à ce terme par le Doppler l'index des résistance des artères utérines maternelle. L'intérêt de cette étude est de réaliser un dépistage précoce des femmes enceintes à risque élevé de pathologies vasculaires (hypertension artérielle ; retard de croissance intra-utérin ; hématome rétroplacentaire...).
  • Enfin, certains mesurent à ce terme, chez la femme enceinte, la longueur du col utérin et le degré de l'ouverture de son orifice interne dans le but de dépister les femmes à risque d'accouchement prématuré.

• L'échographie du troisième trimestre de la grossesse :
• Réalisée habituellement entre 32 et 34 semaines d'aménorrhée
• Elle permet de :
  • Diagnostiquer certaines anomalies morphologiques fœtales d'apparition tardive
  • Évaluer l'état de la croissance fœtale en se basant sur les principales mesures qui permettent cette étude (BIP, PC, DAT, PA et LF) ;
  • Étudier la mobilité fœtale ;
  • Déterminer la position fœtale ;
  • Déterminer la position de l'insertion placentaire et son degré de maturité ;
  • Évaluer la quantité du liquide amniotique ;
  • Étudier les index du Doppler fœtal (index de résistance de l'artère ombilicale et si besoin l'index de l'artère cérébrale)
  • Dans certains cas, il est nécessaire d'étudier par Doppler l'index de résistance des artères utérines maternelles, surtout si cet index était pathologique à l'échographie du deuxième trimestre ou si la patiente présente une pathologie vasculaire (hypertension artérielle, un retard de croissance intra-utérin, diabète gestationnel, pathologie rénale...)
  • Dans certaines circonstances, il est nécessaire d'effectuer d'autres échographies à la fin de huitième mois de grossesse et au cours du 9ème mois pour :
    • Déterminer le type de l'insertion placentaire si il été auparavant bas inséré ;
    • Déterminer la position fœtale pour établir une stratégie précise de la suivie de la grossesse en cas de présentation vicieuse (présentation du siège ou transverse...)
    • Estimation du poids fœtal et du bien être fœtal en cas de retard de croissance intra-utérin ;
    • Estimation du poids fœtal si l'on suspecte la présence d'une macrosomie fœtal, ce qui permet de mettre en route une stratégie adaptée à cette pathologie s' il a été confirmée ;
    • Estimation du poids fœtal si la grossesse est survenue sur un utérus cicatriciel car cette estimation du poids fœtal permet d'accepter ou récuser l'accouchement par voie naturelle après la confrontation de la biométrie foetale aux dimensions du bassin maternel ;
    • En cas de dépassement du terme (grossesse prolongée) l'échographie permet d'évaluer l'état du bien être fœtal (score de Manning...) ce qui permet de déterminer la meilleure prise charge devant cette pathologie.

Références

• Les statistiques citées dans cette page ont été extraites d'un article écrit par le Dr Brideron en se basant sur les références suivantes :
  1. CLEMENTI M et STOLL C. "The Euroscan Study" Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:297-300
  2. GARNE E. "Prenatal diagnosis of six major cardiac malformations in europe : a population based study" Acta Obstet Gynecol 2001;80:224-28
  3. GRANDJEAN H. "The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study" Am J Obstet Gynecol 1999;181:446-54
  4. NICOLAIDES K.H. "The 11-14 week scan' p 24
  5. NYBERG D.A. " Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down's syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases" Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:8&endash;14
  6. SMITH-BINDMAN R."Second trimester ultrasound to detect fetuses with Down syndrome : a meta analyse"JAMA 2001;285:1044-55
• L'article du Dr Brideron a été publié sur le site de Gyneweb.fr

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